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Informations principales

Nom de l'établissement(*)
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Nom et prénom du/de la direct(eur/rice) ou du/de la président(e)(*)
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Adresse(*)
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Téléphone(*)
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Date(*)
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J’ai pris connaissance sur le site du document «Charte_Engagements_Comité_Etablissement-candidat » signifiant les engagements respectifs de l’établissement et du Comité de labellisation et déclare m’y conformer. (*)
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Mon établissement est membre de la (les) conférence (s) suivante (s) :(*)

Personne "ressource"

Nom(*)
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Prénom(*)
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Qualité(*)
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Email(*)
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Téléphone(*)
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Correspondant établissement

Le correspondant établissement et la personne ressource sont-ils une seule et même personne. Si oui, vous n'avez pas besoin de renseigner les coordonnées du correspondant établissement.(*)
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Nom
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Prénom
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Qualité
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E-mail
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Téléphone
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Signataire

En cas de renouvellement de label je confirme que mon établissement n’est pas débiteur sur son compte de crédits-temps.(*)
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Fait le(*)
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A(*)
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